ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВОЗВРАТЕ
 пишется на бланке организации

Куда ___Федеральная служба по надзору
 в сфере здравоохранения
109012, г. Москва, Славянская пл., д.4, стр.1

от _______________________________
наименование плательщика,, адрес

Исх. № _________ (для юридического лица)
от _____________ (для юридического лица)
Заявление о возврате уплаченной государственной пошлины
Плательщик (полное фирменное, сокращенное фирменное наименование юридического лица, адрес; для физического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии последнего), данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер кем и когда выдан), адрес) уплатил государственную пошлину в размере ________________ рублей _______ копеек по платежному распоряжению/поручению от __________ № _______ за __________________________________ (указать назначение платежа, как в платежном документе).
ИНН плательщика: __________________;
КПП плательщика: __________________.
Просим вернуть (указать: полностью либо частично) данную сумму в размере ____________ рублей (прописью и (или) цифрами) в связи с ___________________________ (указать информацию о причинах возврата).
Возврат денежных средств просим произвести по следующим реквизитам:
- полное фирменное и (или) сокращенное фирменное наименование кредитной организации (филиала), в которой открыт счет юридическому лицу, в соответствии с платежным поручением;
- номер корреспондентского счета кредитной организации (филиала), в которой открыт счет юридическому лицу;
- БИК кредитной организации (филиала);
- номер банковского счета юридического лица;
- ОКТМО юридического лица (в случае если у юридического лица открыт лицевой счет в УФК);
- КБК (в случае если у юридического лица открыт лицевой счет в УФК);
- номер л/ счета (в случае если у юридического лица открыт лицевой счет в УФК);
- в реквизите «Получатель» в соответствии с требованиями п. 1.2.3.5 Положения ЦБ РФ от 06.10.2020 № 735-П, указывается, в случае если казначейский счет открыт финансовому органу, органу управления внебюджетным фондом – полное или сокращенное наименование финансового органа, органа управления внебюджетным фондом, в скобках полное или сокращенное наименование организации, а также номер лицевого счета финансового органа или органа управления внебюджетным фондом, если лицевой счет организации открыт в финансовом органе или органе управления внебюджетным фондом.

Приложение: __л. в 1 экз. (копия платежного документа, в отношении которого необходим возврат).
Уполномоченное лицо заявителя (для юридического лица)	
(должность)					
		(подпись)		Ф.И.О.	
М.П. (при наличии)	

Исполнитель
Телефон для связи